Форма входа

Поиск

Наш опрос

Оцените мой сайт
Всего ответов: 51

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Главная » Статьи » ВОЕННЫЙ ПСИХОЛОГ, ПОМОЩЬ ПСИХОЛОГА УЧАСТНИКАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ, АТО В УКРАИНЕ, ПОМОЩЬ ПСИХОЛОГА, АТО

ПОМОЩЬ ПСИХОЛОГА РАНЕННЫМ, ПЕРЕНЕСШИМИ АМПУТАЦИЮ КОНЕЧНОСТИ В ХОДЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ, ВОЙНЫ, АТО
 
 

ПОМОЩЬ ПСИХОЛОГА ПСИХОТЕРАПЕВТА РАНЕНЫМ В АТО С АМПУТАЦИЕЙ КОНЕЧНОСТИ

 

Получение ранения или ампутации в ходе боевых действий в Украине является тяжелейшим психотравмирующим фактором, оказывающим специфическое влияние на человека, во многом определяя особенности помощи психолога в социально-психологической адаптации после возвращения к мирной жизни. Особую остроту эта проблема приобретает в связи с появлением большого числа инвалидов с ампутационными дефектами конечностей, остающихся после вооруженных конфликтов. В структуре санитарных потерь в современных локальных войнах одно из ведущих мест (от 52 до 66 %) занимают ранения конечностей. Из этого числа 6 – 8 % случаев сопровождаются травматической ампутацией либо хирурги вынуждены выполнять операции ампутации на различных этапах оказания медицинской помощи. Огромную проблему представляют противопехотные мины, оставленные после ведения боевых действий, на которых подрывается уже мирное население. Подобные поражения меньше поддаются статистическому учету, но можно смело утверждать, что таких раненых достаточно много.

Психическое состояние, в котором находится человек, перенесший травматическую ампутацию конечностей, можно отнести к категории острого горя, явлению, которому в последнее время уделяется пристальное внимание военных психологов. Факт ампутации переживается как тяжелейшая личная трагедия, заключающая в себе громадный разрушительный смысл. Ампутация означает для человека крушение всех его жизненных перспектив и планов, переоценку собственного “Я”, существенное понижение уровня притязания личности, необходимость поиска своей особой социальной ниши, и, зачастую, утрату смысла существования (9). Как бы ни был человек психологически подготовлен к такому варианту развития событий (например, лица опасных профессий -  спасатели, военнослужащие, ведущие боевые действия), факт ампутации воспринимается как личная катастрофа. Об этом говорят, например, случаи суицидальных попыток, которые совершают военнослужащие сразу после получения ранения, когда наступает осознание факта потери конечности. Такие ситуации требуют от личности серьезного напряжения механизмов алло- и интрапсихической адаптации, большой внутренней работы переживания горя. «Работа горя», особенности перестройки личности в условиях тяжелой физической травмы систематически и всесторонне изучались со времен второй мировой войны.

В результате исследований были выявлены факторы, определяющие особенности реакции личности на тяжелую физическую травму. Ситуация развития человека в этом случае является кризисной, т.к. порождает ряд трудноразрешимых противоречий. Источником посттравматического кризиса является тяжелое физическое состояние, а также социальные последствия травмы – изменение социального статуса человека, полная или частичная утрата трудоспособности, ослабление социальных контактов и связей (т.к. больные много времени проводят вне своей референтной группы), затруднения в проведении досуга. Наполнение жизни человека в посттравматический период новым смыслом, постановка жизненно важных целей способствует разрешению больным основных проблем, возникающих перед ним после получения травмы. Нередко проблемы личности находят свое выражение в попытках компенсации социально неприемлемыми способами – употреблении алкоголя, наркотиков, суицидальных явлениях.

Следует особо подчеркнуть, что, в отличие от больного или травмированного человека, раненый в боевых действиях АТО испытывает двойной гнет – факта физического увечья и участия в боевых действиях. Есть все основания полагать, что эти психотравмирующие факторы будут оказывать взаимоотягощающее  воздействие на личность. Опыт показывает, что особое внимание при лечении такого контингента раненых необходимо уделять не только кругу вопросов, связанных с заживлением раны и последующим протезированием, но и проведению   комплексных   программ   медико-психологической реабилитации, которые начали успешно осуществляться в ряде центральных госпиталей. Однако для рациональной организации психокоррекционной работы и дальнейшей медико-социальной и психологической реабилитации специального уточнения требуют особенности психического статуса лиц, перенесших травматическую ампутацию конечности в ходе ведения боевых действий.

Методика исследования. Для достижения целей работы было проведено специальное исследование, в ходе которого изучались психологические особенности раненых, проходящих реабилитацию в 6-м Центральном военном клиническом госпитале. Было обследовано 45 человек мужчин, в возрасте от 19 до 36 лет разных воинских званий, срочной и контрактной службы. Все пациенты получили боевые травмы различной степени тяжести и поступили в госпиталь, в среднем, через 2 месяца после ранения. Раненые были разделены на две группы. В первую вошли пациенты, получившие ранения в зоне боевых действий АТО без ампутации (как правило, огнестрельные переломы конечностей) (21 человек). Вторую составили раненые с травматическими ампутациями конечностей (24 человека). Контрольную группу 20 человек мужчин составили студенты ВУЗов в возрасте от 19 до 24 лет (средний возраст соответствовал значениям экспериментальной группы).

Раненые проходили комплексное клинико-психологическое обследование, в которое входили: клиническая беседа, проводившаяся по типу структурированного интервью, стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (вариант MMPI, адаптированный Собчик Л.Н.), ассоциативный эксперимент, проводившийся по методу “пролонгированного ответа” (continuos response) и направленного на выявление смыслового ядра личности. Для уточнения диагнозов  использовался дополнительный набор методик, куда входили: рисуночный тест (“несуществующее  животное”), тесты Розенцвейга и Люшера, личностной и ситуативной тревожности (Спилбергера-Ханина), субъективная оценка самочувствия, активности, настроения (САН).

Нами впервые был применен ассоциативный эксперимент, направленный на выявление смыслового ядра личности. В настоящее время применяется множество модификаций ассоциативного эксперимента, который является одним из самых разработанных методов семантического анализа. С его помощью метода решаются различные психологические и психолингвистические задачи: изучение индивидуальных различий, процессов мышления, формирования речи в онтогенезе, семантических полей и др. Важной характеристикой ассоциаций является, с нашей точки зрения, способность отражать в них специфические особенности жизнедеятельности, актуального состояния субъекта, его жизненного опыта, а также взглядов и оценок будущего. В ассоциативном эксперименте нами были использованы следующие ключевые слова: дом, жизнь, счастье, будущее, война. Данный выбор основывался на опыте аналогичного обследования, который проводился после гражданской войны на Балканах. 

Впоследствии результаты обследования использовались для уточнения направлений психокоррекционной и психотерапевтической работы.

Результаты и их обсуждение. Обследование позволило выявить у обследуемого контингента признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которые проявлялись на уровне всех патогномоничных симптомов: повторного переживания травмы и травматического события, нарушения сна (кошмарные сновидения, трудности при  засыпании или нарушение продолжительности сна), изменения поведения, раздражительность или вспышки гнева, злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств; депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству. Симптоматика ПТСР отмечалась у 37 % раненых и 23 % “ампутантов”. В проявлениях ПТСР обеих групп раненых отмечались некоторые различия. Одним их главных диагностических критериев ПТСР является нарушение сна пострадавших, выражающееся  в затруднении засыпания, преследующих кошмарах с яркими картинами пережитых психотравмирующих событий. Эти явления практически отсутствуют у раненых с ампутацией конечностей (по истечении 2 – 3 месяцев после получения ранения) за исключением случаев, когда сну мешают фантомные боли. Как правило, содержание снов пострадавших имеет вполне мирный характер. “Ампутанты” снятся себе здоровыми, в сценах, которые разыгрываются во сне, обязательно присутствуют локомоторные акты, имеющие особую эмоциональную насыщенность – они ходят по свежей утренней росе, бегут по дороге и т. д. У раненых без ампутаций содержание сновидений, как правило, отражало травматический опыт, связанный с моментом получения ранения. В остальном отличий симптоматики ПТСР раненых и "ампутантов" выявлено не было.

Характерным для состояния раненых обеих групп были высокие показатели реактивной тревожности. Поэтому особый интерес представляет выявление типичных механизмов психологических защит, направленных, как известно, на устранение тревоги.

Наиболее характерными для раненых вариантами психологических защит являлись агрессия, рационализация, регресс в инфантильную фазу с присущим ей импунитивным способом реагирования (“бегство от ситуации”) и отказом от активного преодоления стресса. Почти для всех раненых характерна явно выраженная агрессия по отношению к кому-либо, кто явился, по их мнению, причиной несчастья. Это могли быть, например, командиры, без артиллерийской подготовки, бросившие в бой подразделение или не обращавшие внимание на жалобы солдата, который впоследствии обморозил ноги. Или сослуживцы, не прикрывшие отход группы спецназа. Один офицер с высокими ампутациями обеих ног по прошествии полугода продолжал находиться в уверенности, что одну ногу врачи ему ампутировали по ошибке. Эта агрессия находила выход в немотивированной грубости по отношению к персоналу. У таких   пациентов, как правило, редко отмечались признаки интрапсихической перестройки, которая позволила бы им адаптироваться к новым условиям жизни.  Весьма характерной для этой группы пациентов была изобразительная продукция в тесте «несуществующее животное», свидетельствующая о выраженности агрессивных реакций.

Рационализация была вторым по частоте встречаемости механизмом защиты. Нередки были случаи, когда раненые не сообщали домой истинного положения дел, надеясь сообщить о травме при личной встрече, взяв на себя заботу о своих близких, об их адекватном реагировании на ситуацию. Характерной чертой таких пациентов является выстраивание системы объяснения произошедшего события, концептуализация причины травмы. Пострадавшие формируют систему объяснений того, почему несчастье случилось именно с ним, а не с кем-то другим. У многих отмечаются идеи о предуготованности, неизбежности травмы. Один из бойцов отмечал: «Когда я получил  индивидуальный жетон с номером 666, то сразу понял - что-нибудь случится» (он был единственным из 15 человек группы, который подорвался, потеряв обе ноги на уровне верхней трети бедра).

В данном случае агрессия  выполняет до определенного момента защитно-приспособительную функцию, блокируя на время стрессовую симптоматику. Однако стратегия защиты от стресса в этом случае изначально является неконструктивной. С позиций психодинамического подхода аддиктивное поведение, возникающее под воздействием стресса, можно рассматривать как регресс в инфантильную фазу с отказом от преодоления трудностей. Это предположение подтверждалось данными выполнения теста рисуночной фрустрации Розенцвейга, где испытуемые демонстрировали более выраженные по сравнению с контрольной группой студентов интрапунитивные и Эго-защитные реакции на стимульный материал.  Это обстоятельство в дальнейшем может серьезно затруднить социальную реадаптацию  данного контингента раненых.  Так как раненые, помимо стрессогенного воздействия боевой обстановки испытывают стресс, связанный с получением ранения, то вероятность возникновения аддиктивного поведения в мирное время у раненых возрастает. Как показывают наблюдения, наиболее благоприятным механизмом защиты с точки зрения прогноза успешности дальнейшей адаптации  является рационализация.

Профиль СМИЛ у лиц, получивших ранения, существенно отличается от  показателей контрольной группы. Более 50 % обследованных имели однотипный профиль, характеризующийся подъемом по 2-й шкале (депрессия), 4-й (импульсивность) и 9-й (оптимистичность) при существенно пониженной 0-й (социальная интроверсия). Одновременное повышение по 2-й и 4-й шкалам выявляет внутренний конфликт, в котором проявляются разнонаправленные тенденции – высокий уровень притязаний при неуверенности в себе, высокая активность и быстрая истощаемость. В целом нами не было выявлено закономерностей повышения шкалы депрессии (2) в связи со спецификой полученного ранения. Ведущий пик по 9-й шкале в профиле раненых выявляет высокий уровень оптимизма, жизнелюбия и активности, инициативность, стремление быть в обществе, разговорчивость. Завышенная самооценка, легкость в принятии решений, снисходительное отношение к своим недостаткам - все это обусловлено молодым возрастом испытуемых и является вариантом молодежной нормы. Повышение профиля раненых по 9-й шкале и низких показателях 0-й шкалы  может говорить о стремлении выйти из психотравмирующей ситуации через социальные контакты и социальную активность, ослабляющую действие психотравмирующей ситуации.

Временной и содержательный анализ материалов ассоциативного эксперимента показал существенные различия в речевой продукции на ключевые слова экспериментальной и контрольной групп.

Ассоциации на слово «война» у группы раненых и «ампутантов» существенно отличались от ответов на другие ключевые слова высокой речевой продуктивностью и коротким латентным периодом, высокой эмоциональной насыщенностью (отрицательной). Нами было выделено 10 наиболее часто встречаемых ответов: смерть, грязь, кровь, слезы, горе, убийства, дружба, оружие, предательство, стрельба.  Ответы раненых на ключевые слова (жизнь, счастье, будущее) характеризовались длительным латентным периодом и низкой продуктивностью. Вербальная активность раненых ниже, чем у испытуемых контрольной группы. При этом у раненых наблюдается большой процент (54%) непродуктивных ассоциаций (в основном встречалась замена адекватного слова словосочетанием или стереотипным высказываний). Содержательный и временной анализ речевой продукции свидетельствует о серьезных изменениях смыслового ядра личности, наступающих у участников боевых действий, получивших ранения. Основным содержанием произошедших изменений можно считать утрату жизненных перспектив, разочарование, деструкцию смыслового ядра личности. Выявленные особенности  в большей степени были характерны для “ампутантов”. Пациенты растеряны, слабо представляют, чем могли бы заняться и как вообще жить после выписки из госпиталя.

Таким образом, получение ранения в ходе боевых действий приводит к серьезным изменениям личности, к которым можно отнести формирование симптомокомплекса ПТСР, специфического профиля личности, полученного по методике СМИЛ, и характеризующегося повышением 2, 4 и 9 шкал при пониженной 0. “Ампутантам” в меньшей степени, чем другим категориям раненых, присущи переживания, входящие в симптоматику ПТСР, что, на наш взгляд, объясняется своеобразным “искуплением” вины потерянной конечностью. У этой же категории раненых отмечена более значительная деструкция смыслового ядра личности, что диктует необходимость проведения наряду с традиционными психотерапевтическими процедурами логотерапии (по Франклу). 

Важнейшей составляющей психотерапевтической помощи группе раненых с ампутацией стало устранение “психической” составляющей и лечения фантомных болей в Украине. Ранее проведенные исследования (4) позволили предположить у раненых с ампутациями конечностей сложный характер происхождения фантомных болей, в этиопатогенезе которых имеет значение целый комплекс психологических факторов: нарушение межполушарного взаимодействия, нарушение схемы тела и др.(4,15). Об этом говорят, например, такие факты, как различная частота фантомных болей на правых и левых конечностях. Так, по данным Залкинд Э.М., «болевой галлюциноз» - послеампутационный фантомно болевой синдром – возникает в 66 % левосторонних и 34 % правосторонних ампутаций (при прочих сопоставимых условиях). То же соотношение отмечено у женщин после удаления груди (по 4). Неравномерность частоты проявлений фантомного синдрома объясняется функциональной асимметрией головного мозга, заключающейся в сенсорной "специализации" правого и левого полушарий. Доминантное полушарие (левое - у правшей) отвечает за переработку символьной (вербально-логической, или речевой) информации. Субдоминантное полушарие (правое - у правшей) отвечает за прием и переработку образных, эмоциональных сигналов. Болевые импульсы, обладая исключительно высокой эмоциональной насыщенностью, в большей степени "запоминаются" субдоминантным полушарием, что и обусловливает большую частоту фантомного синдрома на левой (эмоциональной) половине тела (преобладающая часть населения - функциональные правши). Отмечается относительная редкость возникновения фантомных болей у детей до 9 лет, причем, чем раньше ребенок сталкивается с потерей конечности, тем меньше вероятность развития у него фантомных болей (15). Этот факт объясняет отсутствием окончательно сформированной «схемы тела», то есть представлением о собственном теле как структурно-функциональной единице, отличной от всего остального «не-Я».  Наблюдения свидетельствуют о сложном характере участия корковых отделов различных анализаторов в происхождении фантомных болей, иллюстрацией чего является приведенный ниже клинический случай. В основе механизмов развития боли, по-видимому, лежат сложные межанализаторные взаимодействия, активация старых сенсорных энграмм. Это доказывает важность психотерапевтического воздействия на психику человека, страдающего фантомными болями, гармонизации межполушарного взаимодействия, обучения его приемам аутосуггестивного воздействия для купирования приступов.           

Данные психологического тестирования стали основой для разработки индивидуальных и групповой психокоррекционных программ, основным элементом которых необходимо считать логотерапию (по Франклу), направленную на помощь в преодолении жизненного кризиса, поиске новых смыслов жизни. За основу была взята антикризисная психотерапия по Старшенбауму (13). Второе ключевое направление психотерапии – формирование способности к управлению своим состоянием с целью снятия тревожно-депрессивной симптоматики, понижения интенсивности и профилактики фантомно-болевого синдрома. С этой целью успешно применялся комплекс методик имаго-терапии и аутотренинга (в различных модификациях, в частности, психосоматической саморегуляции).  На более поздних этапах госпитальной реабилитации целесообразно применение поведенческой психотерапии, в рамках которой рассматриваются вторичные потенциально психотравмирующие ситуации, с которыми может столкнуться раненый после возвращения к мирной жизни (например, проблемы межличностного взаимодействия, трудности профессионального самоопределения). Важнейшей составляющей психологической реабилитации на госпитальном этапе является  реализация различных образовательных программ, дающих раненым жизненную перспективу. В этой связи уместно отметить, что военно-врачебными комиссиями делается все для оставления военнослужащих, потерявших конечности, в рядах Вооруженных Сил. При желании офицеров оставляют служить на штабных должностях.

Для сравнения интересен опыт США, где в течение 8 лет (1980-1988) прошли освидетельствования 469 военнослужащих, потерявших конечности (как правило, не в боевых действиях), из которых лишь 11 человек (2,3%) вернулись к исполнению обязанностей военной службы. Все остальные сочли целесообразным жить на социальные пособия и выплаты. Само по себе участие в боевых действиях является фактором, выходящим за пределы обычного человеческого опыта, нарушающим социальную адаптацию. Это заставляет правительства развитых стран обращать особое внимание на реализацию программ помощи инвалидам войн. Например, такая программа успешно функционирует в Израиле, что позволило вернуться к прежней работе 28 % ампутантов. Среди ветеранов 2 мировой войны США 78 % вернулись к активной работе или получили более высокое образование. В нашей стране эта проблема ещё далека от своего решения, особенно в небольших городах и сельской местности, которые «дают» основную часть призывников, направляемых воевать в горячие точки. Разноплановые исследования этого вопроса, его медицинского, психологического и социального аспектов позволит обеспечить достойную жизнь людям, потерявшим здоровье при защите интересов государства.

ПОМОЩЬ ПСИХОЛОГА РАНЕНЫМ С АМПУТАЦИЕЙ КОНЕЧНОСТИ УЧАСТНИКАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В УКРАИНЕ (жми сюда)
 

Категория: ВОЕННЫЙ ПСИХОЛОГ, ПОМОЩЬ ПСИХОЛОГА УЧАСТНИКАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ, АТО В УКРАИНЕ, ПОМОЩЬ ПСИХОЛОГА, АТО | Добавил: Владимир (09.07.2014)
Просмотров: 1987 | Рейтинг: 0.0/0